近日，首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科接诊了一个危重患者。

  患者老张，57岁。就诊时，血压：206/130mmHg，心率：75bpm，经皮血氧饱和度：97%。急性病容、烦躁、大汗，不能配合检查。双侧球结膜充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

  一个星期都没喝到酒的老张，在家里发现了一瓶有酒精味道的“白酒”，就分3次把这瓶将近400ml的酒喝光了。

  第二天清晨，老张就出现视物模糊、乏力、恶心、腹痛，就诊于当地医院，考虑“感冒”后输液治疗（具体不详）。

  输液后，老张症状并未好转，且出现失明、大汗、烦躁、腹痛加重，难以忍受。这才与家人交代喝了那瓶酒。

  作为“母体醇”的甲醇相对无毒，主要引起中枢神经系统镇静。但母体醇在被氧化后会产生具有着强烈毒性（主要通过ADH醇脱氢酶和醛脱氢酶的作用氧化）的甲酸盐。甲酸盐会引起视网膜损伤（视盘充血、水肿以及最终的永久性失明）以及基底节的缺血性或出血性损伤。同时因毒性酸性代谢产物的蓄积引起显著的阴离子间隙（anion gap, AG）增高型代谢性酸中毒，酸血症会增加毒性代谢产物穿透细胞的能力，从而进一步抑制中枢神经系统功能并迅速导致缺氧和酸血症的恶性循环。

  高危人群：长期酗酒的酒精依赖者，尝试醉酒的青少年群体，工作中甲醇接触者。

  早期能出现头痛、头晕、嗜睡、意识模糊等表现；严重中毒者出现谵妄状态、昏迷和抽搐。

  轻者往往无显著症状，通常是在进行有关实验室检查时被发现。严重代谢性酸中毒患病的人能出现头痛、嗜睡、意识障碍、呼吸增强（Kussmaul-Kien呼吸）。

  视力障碍较早出现，可在口服后1小时或数天后出现，最初表现为眼前黑影，闪光感、视力模糊，重者视力急骤下降，甚至完全失明。视力障碍出现时间多比全身中毒症状的时间要晚。在中毒的急性期，凡视力减退者多有瞳孔对光反射迟钝。

  恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，部分患者出现血清转氨酶活性增高和胆红素含量增高。

  疑似接触甲醇后出现头晕、恶心、烦躁、视物模糊等症状考虑存在急性甲醇中毒，应立即急诊就诊或120急救车转运，不要延误病情。

  2. 眼科检查：甲醇中毒可出现眼部改变，可出现瞳孔散大，对光反射消失；视力减退；视及视网膜充血、水肿；视网膜静脉充盈；视野检查有中心或旁中心暗点。

  （1）静脉或动脉血气分析：可出现代谢性酸中毒，表现为pH值、碳酸氢根降低。阴离子间隙（AG）增高。

  判断潜伏期有无延长、波幅有无降低、波形有无异常。矫正视力＜0.2者检查闪光视觉诱发电位（F-VEP）；矫正视力≥于0.2者检查图形视觉诱发电位（P-VEP）。

  严重急性甲醇中毒患者的头部CT扫描往往能看到壳核低密度影，以及脑水肿、皮层下白质病变，特别是在额叶、枕叶和顶叶。患者出现精神情况改变或局灶神经异常，应进行头部CT或MRI扫描加以鉴别其它疾病。

  通过短期内较大剂量甲醇的接触史，以中枢神经系统、代谢性酸中毒和视神经与视网膜急性损害为主的临床表现，结合实验室检查结果和现场卫生学调查资料，综合分析，排除其它原因所致类似疾病如急性乙醇中毒、糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外等，可诊断。

  3. 应用碳酸氢钠纠正全身性酸中毒，其可通过将毒性酸（如甲酸）转变为阴离子（如甲酸盐）来限制它们进入视网膜等终末器官组织；

  5. 存在毒性醇水平升高、严重酸碱失衡或终末器官中毒证据时进行血液透析；

  6. 应用辅因子（叶酸、维生素B1和维生素B6）来最优化消除母体醇或其代谢产物的无毒代谢途径。

  首先评估患者的气道、呼吸及循环，并使其维持正常运作。根据自身的需求提供高级心脏生命支持措施。

  胃肠道清洁：洗胃对甲醇中毒基本上没有作用，因为甲醇的吸收速度很快。对于已知摄入了大量甲醇的罕见患者，在摄入的60分钟内应用可屈鼻胃管行胃抽吸，可能有益。活性炭（activated charcoal, AC）、洗胃对甲醇暴露无明显治疗效果。

  1. 碳酸氢钠：甲醇的代谢产物为甲酸盐。碳酸氢钠治疗会使这些酸性物质去质子化，变得不易穿过终末器官组织且更可能经尿液排泄。对于所有pH值低于7.3的患者，建议以静脉给予碳酸氢钠进行及时有效的治疗。旨在将动脉或静脉pH值维持在7.35以上，达到该数值时停止输液。

  由于乙醇对醇脱氢酶的亲和力比甲醇大20倍，可阻断甲醇代谢增毒，并促进排出。血液中乙醇浓度达到100mg/dL（22mmol/L）的水平，可抑制其代谢作用，故理论上可用作甲醇解毒治疗。乙醇治疗具有风险，因此患者应在可密切监测精神情况及呼吸功能的危重症医护设施接受治疗。

  3. 辅因子治疗：所有接受ADH抑制治疗的甲醇中毒患者还应接受辅因子治疗：静脉给予50mg的亚叶酸（leucovorin）或叶酸，每6小时1次。

  血液透析是快速清除毒性酸性代谢产物和母体醇的最佳途径，这是严重中毒患者的基本疗法。

  急性期应避免光线刺激，双眼应用纱布覆盖保护，并可酌情用维生素B1和尼莫地平等，防止视神经发生永久病变。眼部损害的综合治疗涉及糖皮质激素、血管扩张剂、中药活血化瘀治疗、改善微循环、钙离子拮抗剂、B族维生素、神经营养、高压氧等方面。但缺乏相应的循证医学证据。

  永久性失明：甲醇酸性代谢产物对视网膜、视神经有特异性毒害作用，导致视网膜、视神经病变。视神经萎缩导致永久性失明。

  甲醇中毒较轻者经过有效规范的治疗后，预后良好。若患者中毒较重，并发器官严重损害，预后较差，有死亡风险。

  1. 甲醇中毒的病史采集有时是个难题。一部分患者因为尴尬不愿意承认自己的行为（例如酗酒者饮用了含甲醇的工业酒精或燃料酒精），而症状不典型时需要医生尽一切办法明确毒物来源和暴露性质。

  3. 近些年，以酒精为基础的手消毒剂因含甲醇导致误服后甲醇中毒病例时有发生。呼吸道病毒流行以来酒精手消毒剂应用增多，需尤其引起重视。

  4. 全球因私人酿制蒸馏酒导致急性甲醇中毒事件时有发生。自酿发酵酒-水果酒、酵素中可能含有少量甲醇。应加强关键环节的技术操作，必要时饮用前进行甲醇检测。

  2. 长期从事甲醇接触的人员，规范操作，加强防护，定时进行职业健康监护检查。

  [1]葛均波,徐永健,王辰.内科学,第 9 版 M.北京:人民卫生出版社,2018.

  甲醇为无色、透明、易挥发、易燃的液体，经常被用作有机溶剂或添加剂，应用于防冻液、汽车 挡风玻璃清洁剂及油漆稀释剂等；在医药及化工行业，甲醇用来制造甲醛、甲胺、异丁烯酸酯、纤维素、摄影胶片、汽车燃料和树脂等产品。甲醇可通过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等途径进入人体，导致中毒。在职业活动中，呼吸道是主要的吸收途径。生活中毒中消化道是主要吸收途径。

  水果发酵产生甲醇，是水果皮里面的果胶被微生物分解产生的。包括美国、伊朗等国家每年发生饮用蒸馏酒导致急性甲醇中毒事件时有发生。酿制酒过程中也会产生少量甲醇，近期央视报道酿制果酒检测后有甲醇检出，但未超过国家酒类甲醇允许浓度。但仍需留意选择新鲜原料，有异常气味或性状不要饮用。同时注意自酿酒中其他杂质的影响。

  急性甲醇中毒所致的视功能发生改变主要是视神经和视网膜损害，可通过视力、视野检查、眼底检查 及视觉诱发电位（VEP）检查，其中视力、视野检查受主观因素影响较大，而视野检查和视觉诱发电位（VEP）检查又受视力影响，所以需结合各指标综合分析。急性视功能受损后经过综合治疗，轻度损伤可某些特定的程度上有所恢复；严重损伤如出现失明，恢复的机会较小。